Información personalNombre completo *Correo electrónicoTeléfonoFecha de nacimientoGéneroMasculinoFemeninoOtro¿Cuál es tu peso aproximado?¿Tienes alguna enfermedad crónica? (marca las que apliquen)Diabetes mellitus o insulinoresistenciaSíndrome de ovario poliquísticoHipertensión arterialHipotiroidismoOtro¿Estás tomando algún medicamento y/o suplemento (vitaminas, hierbas, proteínas, etc.) de uso diario o habitual?SíNo¿Tienes o has tenido alergia o alguna reacción adversa a algún medicamento (penicilina, azitromicina, ibuprofeno, otro?SíNoTratamiento¿Es tu piel sensible, se irrita fácilmente?SíNo¿Hace cuánto tiempo tienes problemas en la piel,?Es reciente, menos de 6 meses6 meses a 2 añosMás de 2 añosDel 1 al 10, ¿Cuánto afecta tu condición en la piel en el día a día12345678910¿Tienes secuelas o cicatrices en la piel?SíNo¿Has recibido tratamientos médicos previamente con resultados insatisfactorios?SíNoOpcional ¿Tu piel empeora si consumes alguno de estos alimentos? (marca las que apliquen)Azucar / Dulces / PanGrasas / Mantequilla / MallonesaLeche / Yoghurt / QuesoConsumo de alcohol (cerveza, vino, destilados)Comidas picantes o muy aliñadasLíquidos calientes como el té, café, infusiones o sopaOtroOpcional ¿Has recibido alguno de estos tratamientos?Cremas dermatológicasTabletas o medicamentos oralesPeeling, laser y otrosNingunoSelecciona las zonas en las que te ves afectada por tu condición de la piel.CaraPechoEspaldaGlúteosCuero cabelludoAxilasInglePliegue bajo las mamasOtroOpcional: ¿Tienes una rutina Skincare actualmente? Podrías indicarnos cual es? Puedes mencionar los productos y marcas si lo deseas.Opcional ¿Hay algo más, que consideres importante, y nos quieras contar?Subir fotografíasPerfil izquierdoElegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoFotografía frontalElegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoPerfil derechoElegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subidoOtra fotografíaElegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subido¿Deseas agregar algún examen o información adicional?Elegir archivoNingún archivo seleccionadoEliminar el archivo subido¿Cómo nos conociste?¿Cómo nos conociste?InstagramFacebookGoogleTik TokOtros¿Deseas recibir información a tu correo sobre cursos, tratamientos y otros recursos relacionados al cuidado de la piel?SíNoTextoSubmitPor favor, no rellenes este campo.
